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Programação

08:30 12:30
CURSO 1 (SALA 1) - Conciliando qualidade da assistência e segurança do paciente em cenários de eventos extremos e crise climática

Eventos extremos já afetam a continuidade do cuidado. Sua organização está preparada?

A crise climática impõe riscos crescentes à infraestrutura, às cadeias de suprimentos e à continuidade das operações de saúde — com impactos diretos sobre a qualidade da assistência e a segurança do paciente. O curso conecta fundamentos sobre saúde e mudança do clima a ferramentas para avaliar vulnerabilidades, planejar adaptação e mitigação e fortalecer a resiliência das organizações. Cases brasileiros ajudam a traduzir as diretrizes em decisões aplicáveis à realidade dos serviços.

  • Relações entre mudança do clima, operações de saúde e segurança do paciente.
  • Identificação de riscos climáticos e vulnerabilidades organizacionais.
  • Referências do Ministério da Saúde, da Organização Mundial da Saúde e de organizações acreditadoras.
  • Estratégias de adaptação, mitigação e resiliência operacional.
  • Critérios de desempenho ambiental e gestão de energia, água, resíduos, suprimentos e emissões.

Coordenação: Dionísia Oliveira (RS) e Vital Ribeiro (SP)

Docentes: Gilvane Lolato e Ingrid Cicca 


8h30 – 8h40 | Abertura e apresentação da dinâmica do curso

8h40 – 9h10 | Nivelamento conceitual: saúde, mudança do clima e fatores que afetam as operações de assistência

9h10 – 9h30 | Debate: cenários e tendências para o setor saúde

9h30 – 10h | Referências para adaptação e mitigação: AdaptaSUS, ATACH e BHAP

10h – 10h20 | Exercício: identificação de riscos climáticos para um hospital

10h20 – 10h50 | Mudanças climáticas nas diretrizes da ONA e da JCI

10h50 – 11h10 | Debate: oportunidades e desafios diante das novas diretrizes ambientais da acreditação

11h10 – 11h50 | Cases: Hospital Mãe de Deus, em Porto Alegre, e Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo

11h50 – 12h20 | Estratégias para enfrentar eventos extremos e promover resiliência operacional

12h20 – 12h30 | Avaliação e encerramento



08:30 12:30
CURSO 2 (SALA 2) - Fatores Humanos e Safety II

Para prevenir incidentes, não basta perguntar quem errou. É preciso compreender como o sistema funciona.

A ciência dos Fatores Humanos ajuda a compreender as interações entre pessoas, processos, tecnologia e ambiente de trabalho — e como essas relações influenciam o desempenho, a experiência humana e a segurança do cuidado. Em uma abordagem prática, o curso explora ergonomia física, organizacional e cognitiva, cultura, comunicação e Safety-II. Os participantes analisarão o trabalho real e utilizarão princípios da engenharia de resiliência para identificar vulnerabilidades e oportunidades de redesenho dos sistemas.

  • Como fatores humanos influenciam desempenho e tomada de decisão.
  • Limites de atenção, memória e processamento de informações.
  • Diferenças entre a abordagem tradicional de segurança e o Safety-II.
  • Papel da variabilidade e do trabalho real na segurança.
  • Ferramentas para analisar incidentes e redesenhar sistemas mais resilientes.

Coordenação: Maria Dolabela de Magalhães (SP)

Docente: Maria Dolabela de Magalhães


8h30 – 9h30 | Módulo 1 — Acidentes normais em sistemas sociotécnicos complexos: por que precisamos de uma nova lente para a segurança

  • Evolução da Safety Science.
  • Sistemas críticos complexos.
  • Discussão guiada no formato World Café.

9h30 – 10h30 | Módulo 2 — Fatores Humanos e Ergonomia: interações que influenciam o desempenho humano

  • Fatores que influenciam o desempenho e a tomada de decisão.
  • Aplicação prática de ferramenta de Fatores Humanos.

10h40 – 12h30 | Módulo 3 — Segurança como propriedade emergente: análise prática de Incidentes Sentinela e Never Events

  • Conceitos de Engenharia de Resiliência e Safety-II.
  • Aplicação em casos reais para identificar vulnerabilidades e oportunidades de redesenho do sistema.



08:30 12:30
CURSO 4 (SALA 3) - Implantação e funcionamento de um Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde

Transforme o Núcleo de Segurança do Paciente de exigência formal em estrutura ativa de gestão de riscos.

Um Núcleo de Segurança do Paciente efetivo precisa conectar áreas, processos e informações para que a gestão de riscos se traduza em decisões e práticas mais seguras. O curso apresenta caminhos para organizar e estruturar o NSP em serviços hospitalares e ambulatoriais, elaborar e monitorar o Plano de Segurança do Paciente, fortalecer a notificação e a análise de incidentes e engajar equipes por meio de indicadores e educação permanente.

  • Atribuições, competências e estrutura do NSP conforme o perfil da instituição.
  • Integração entre instâncias de gestão de riscos e fluxos de informação.
  • Elaboração, implementação e monitoramento do Plano de Segurança do Paciente.
  • Notificação e análise de incidentes com definição de planos de ação.
  • Uso de indicadores e estratégias de educação permanente para engajar equipes.

Coordenação: Maria de Lourdes de Oliveira Moura (RJ)

Docentes: Maria de Lourdes de Oliveira Moura, Gabriela Berlanda e Sheila Rocha Conceição Borges


8h30 – 8h40 | Abertura e apresentação da dinâmica do curso

8h40 – 9h30 | Atribuições e competências do NSP; estrutura, integração da gestão de riscos e fluxos de informação

9h30 – 10h30 | Plano de Segurança do Paciente: elaboração e implementação das práticas de segurança

10h30 – 10h50 | Monitoramento de indicadores de segurança

11h – 12h | Notificação e análise de incidentes: cultura, ferramentas, planos de ação e estudo de caso

12h – 12h20 | Educação permanente: estratégias para engajar equipes assistenciais e administrativas

12h20 – 12h30 | Avaliação e encerramento



14:00 18:00
CURSO 3 (SALA 1) - Adeus protocolos de gaveta: implementação na vida real

Se o protocolo não chega ao trabalho real, ele não protege o paciente.

Criar um protocolo é apenas o começo. O desafio decisivo é fazer com que a recomendação seja incorporada à rotina e produza melhorias sustentáveis para pacientes, equipes e instituições. A partir de cenários reais, o curso utiliza Ciência da Melhoria e Ciência de Implementação para ajudar os participantes a identificar gargalos, escolher abordagens, desenhar intervenções adequadas ao contexto e construir um plano para a próxima implementação.

  • Uma leitura mais precisa das razões pelas quais protocolos não chegam ao trabalho real.
  • Ferramentas para identificar gargalos e barreiras à implementação.
  • Critérios para escolher entre abordagens da Ciência da Melhoria e da Ciência de Implementação.
  • Estratégias para desenhar intervenções compatíveis com o contexto.
  • Um mapa de ação para aplicar em uma implementação da sua instituição.

Coordenação: Elenara Ribas (RS)

Docentes: Helena Santos, Sandra Cristina, Lucas Zambon e Elenara Ribas


14h – 14h10 | Abertura e apresentação da dinâmica do curso

14h10 – 14h30 | Por que os protocolos não chegam ao trabalho real

14h40 – 15h | Análise de caso

15h – 15h30 | Possibilidades de abordagem: Ciência da Melhoria e Ciência de Implementação

15h30 – 16h10 | Da teoria à prática: aplicação ao caso abordado

16h10 – 16h40 | Reconhecendo as barreiras durante a jornada

16h40–17h10 | Habilidades de quem quer promover mudanças e rotinas de gestão

17h10 – 17h50 | Construção do próprio plano de implementação

17h50 – 18h | Avaliação e encerramento



14:00 18:00
CURSO 5 (SALA 2) - Gerenciamento de riscos e mapeamento de processos para qualidade do cuidado em saúde

Enxergue o processo antes que o risco se transforme em dano.

Mapear processos vai muito além de desenhar fluxos. É compreender como as atividades se conectam, onde estão os pontos críticos e quais falhas precisam ser prevenidas antes que causem danos aos pacientes ou prejuízos à organização. O curso integra mapeamento de processos, matriz de risco e ferramentas de análise para apoiar a priorização de intervenções com base em evidências — substituindo respostas apenas reativas por uma gestão mais antecipatória.

  • Gestão de riscos proativa e retroativa no cuidado em saúde.
  • Mapeamento de processos para identificar vulnerabilidades e pontos críticos.
  • Priorização por probabilidade e impacto.
  • Aplicação de HFMEA, Ishikawa, Protocolo de Londres e Safety Huddle.
  • Transformação dos achados em planos de ação, indicadores, dashboards e decisões de gestão.

Coordenação: Fernanda Souza (SP)

Docentes: Fernanda Souza, Luana Borsari, Milka Frois e Vanessa Siqueira


14h – 14h20 | Abertura e apresentação da dinâmica do curso

14h20 – 15h10 | Conceitos de gerenciamento de riscos na saúde

  • Conceitos gerais e classificação segundo a OMS.
  • Gestão de risco proativa e retroativa.
  • Ferramentas de qualidade e Protocolo de Londres.
  • Safety Huddle e percepção de riscos nos diferentes níveis da assistência.

15h10 – 16h | Comportamento dos profissionais diante dos riscos

  • Por que os erros acontecem.
  • Comportamentos que protegem ou expõem o paciente.
  • Ferramentas e metodologias para fortalecer a cultura de segurança.

16h – 17h | Identificação e priorização de riscos: HFMEA, Ishikawa, Protocolo de Londres e casos práticos

17h – 18h | Transformando aprendizados em resultados

  • Priorização de ações.
  • Uso de Power BI e dashboards para acompanhar planos.
  • Tomada de decisão dos gestores.
  • Avaliação e encerramento.



14:00 18:00
CURSO 6 (SALA 3) - Engajamento de Pacientes e Familiares: mecanismos e ferramentas para intervenção prática

A participação de pacientes e familiares não é um complemento do cuidado: é uma estratégia de segurança.

Quando pacientes e familiares são reconhecidos como parceiros, aumentam as possibilidades de melhorar a segurança, a satisfação e os resultados do cuidado. Para isso, o engajamento precisa ir além do discurso e se traduzir em práticas ao longo de toda a jornada. O curso aborda mecanismos e ferramentas para fortalecer a participação ativa de pacientes e familiares, com foco em empatia clínica, comunicação empática, decisão compartilhada, autocuidado e prevenção de eventos adversos.

  • Fundamentos e impacto do engajamento na qualidade e na segurança do paciente.
  • Empatia clínica e comunicação empática.
  • Tomada de decisão compartilhada e planos de autocuidado.
  • Ferramentas para estimular perguntas, acompanhar medicamentos, exames e consultas.
  • Estratégias institucionais para envolver pacientes e familiares na prevenção de eventos adversos.

Coordenação: Aline Albuquerque (DF)

Docentes: Aline Albuquerque, Cristina Ortiz, Cláudia Matias e Helen Haskell


14h00 - 14h10 | Abertura e apresentação da dinâmica do Curso

14:10 | O que é engajamento de pacientes e familiares? Construindo um solo comum.

14:40 | Como os direitos do paciente podem ser utilizados para o engajamento nos cuidados de saúde.

15:10 | Voz e engajamento do paciente como pilares da Cultura de Segurança do Paciente.

15:40 | Estratégias e mecanismos de engajamento de pacientes e familiares.

16:10 | Engajando pessoas idosas em seu próprio cuidado.

16:30 | Engajamento de crianças e adolescentes em seus próprios cuidados.

16:50 | Dinâmica com os participantes.

17:50 | Avaliação do curso e encerramento



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