Curso: Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente na Prática: Ferramentas para Resultados

Instrutores: Audrey Rippel, Claudia Vidal, Felipe Folco, Gláucia Plaça, Luciana Ue, Renata Macedo

Carga Horária: 8 horas

Data: 27/01/2026 - 18h00 a 22h00

28/01/2026- 18h00 a 22h00

Público-Alvo: Membros do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), Gestores da Qualidade, Profissionais de Saúde e lideranças.

A complexidade dos serviços de saúde exige dos profissionais não apenas conhecimento clínico, mas competência gerencial para identificar riscos, analisar eventos adversos e implementar melhorias sustentáveis. O curso "Gestão da Qualidade e Segurança do Paciente na prática: ferramentas para resultados" foi desenhado para instrumentalizar membros de NSPs e lideranças assistenciais com as metodologias mais utilizadas e referenciadas.

Ao longo de 8 horas de treinamento prático, os participantes percorrerão o ciclo completo de melhoria: desde a priorização de problemas com o Princípio de Pareto, passando pela análise de causa raiz e gestão proativa de riscos (HFMEA/BowTie), até a elaboração e monitoramento de planos de ação eficazes (5W2H e Kanban).

O objetivo é desenvolver uma visão sistêmica, capacitando o profissional a substituir a cultura punitiva pela cultura de segurança e melhoria contínua dos processos assistenciais.

Objetivos Expandidos

Ao final deste curso, o participante será capaz de:

● Identificar a causa raiz de um evento adverso simples utilizando o Diagrama de Ishikawa.

● Priorizar riscos assistenciais utilizando a Matriz de Severidade x Probabilidade (HFMEA).

● Visualizar cenários de risco e barreiras de proteção com o método BowTie.

● Organizar o fluxo de planos de ação do NSP utilizando Kanban.

● Tratar dados quantitativos para tomada de decisão (Pareto).

● Elaborar planos de ação robustos que evitem a reincidência de falhas (5W2H).

● Monitorar se a mudança resultou em melhoria (Indicadores básicos).

Cronograma

DATA: 27/01/2026

18:00 – 19:00| Abertura e "Safety Huddle"

● Conceito: O que é um Huddle (Reunião Breve de Segurança) e como ele previne riscos diários.

● [Dinâmica]: Simulação de um Safety Huddle de 5 minutos com a turma para identificar riscos do dia.

Instrutora: Claudia Vidal

19:00 - 20:00 | Ferramentas de Priorização (O que atacar primeiro?)

● Muitos problemas, poucos recursos. Como escolher?

● Ferramenta: Gráfico de Pareto (80/20) na saúde.

o Levantamento de frequências de notificações (ex: Quedas, Flebites, Erros de Medicação).

o Construção da curva ABC.

● [Prática]: Com base em uma lista de XXX notificações fictícias, a turma construirá um Pareto para definir qual evento adverso será o foco do dia.

Instrutora: Audrey Rippel

Intervalo

20:15 - 22:00 | Análise de Causa Raiz Profunda (RCA)

● Ferramenta: Diagrama de Ishikawa + Brainstorming Estruturado.

o Diferença entre causa direta e causa raiz.

o Uso dos 5 Porquês para não parar na "falha humana" ou "falta de atenção".

● [Prática - Estudo de Caso: Investigação detalhada do evento priorizado no Pareto anterior. Preenchimento do Ishikawa em grupos.

Instrutora: Gláucia Plaça

DATA: 28/01/2026

18:00 - 19:30 | Gestão Proativa de Riscos (Olhar para o Futuro)

● Ferramenta: HFMEA (Simplificado) e BowTie.

o Quando usar cada uma? (WHAT IF,HFMEA para processos complexos, BowTie para riscos catastróficos).

o Avaliação de barreiras: Barreiras Físicas (Hard) vs. Barreiras Administrativas (Soft).

● [Prática - Estudo de Caso]: Mapear o processo onde ocorreu o erro e identificar onde ele pode falhar novamente usando a matriz de risco.

Instrutora: Felipe Folco

19:30 - 20:30 | Planejamento da Melhoria (Plano de Ação)

● Não adianta achar a causa e não ter um plano.

● Ferramenta: 5W2H (What, Why, Where, When, Who, How, How Much).

o Como escrever uma ação que seja "auditável".

o Evitar ações genéricas como "Orientar funcionário" (baixa eficácia).

● [Prática]: Transformar as causas raízes encontradas na primeira parte do curos em ações concretas no formulário 5W2H.

Instrutora: Renata Macedo

Intervalo

20:45 - 22:00 | Execução e Monitoramento Visual

● Ferramenta: Gestão Visual (Kanban) + Gráfico de Tendência (Run Chart).

o Gestão do 5W2H no Kanban (To Do -> Doing -> Done).

o Como saber se melhorou? Introdução a gráficos de linha temporal para monitorar os novos eventos.

● [Prática Rápida]: Montagem do quadro de gestão do NSP.

Instrutora: Luciana Ue

Formato online - Plataforma Zoom: Participe de onde estiver ou assista a gravação posteriormente no período de 30 dias!

Inscrições: Até dia 25/01/2026 . Garanta sua vaga.

https://www.sobrasp.org.br/evento.php?evento=121

Valores: Associada(o) SOBRASP e Profissionais não associados